去年夏天，上海的社区医生王静每天都像客服一样打电话寻找系统中合同被标记为“不可续签”的居民。
她的目标是说服之前签约成为“家庭医生”的居民同意继续为他们提供医疗服务。
这个操作对于王静来说有些陌生。 “这是我们第一次要逐一咨询居民。以前，居民报名家庭医生时，系统会默认将服务延续到下一年。”王静解释道。
1996年临床医学毕业后，王静进入上海一家社区卫生服务中心，成为上海乃至全国首批家庭医生之一。
“家庭医生”一般由社区医院的全科医生担任。社区常住居民签约家庭医生后，可以获得更全面的个人健康管理，还可以享受到上级签约医院转诊、预约专家门诊、开更长时间处方的便利——药品种类更加丰富。在上海，常住居民的所有签约费用均由医保基金承担，无需自付费用。
“自2016年家庭医生制度全面推行以来，政策推进的速度比英国、美国要快得多。近两年，家庭医生制度也从追求硬指标转向签约率和服务覆盖率向注重家庭医生签约服务质量转变。”复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善连介绍。
“家庭医生”签约服务被视为实施分级诊疗、缓解人口老龄化、慢性病患者增多、国家医疗费用高等问题的一剂“解药”。但“家庭医生”制度该如何深化？这个问题至今仍然困扰着很多基层医务工作者。
家庭医生的大规模“手册更新”，让很多需要改进的问题浮出水面，也让一些情况得到了及时纠正。
向上海某社区医院的家庭医生告知续签合同时的注意事项。李昂 摄
终止或续签合同？
“我什么时候报名了家庭医生？” “家庭医生有什么用？”当王静给居民打电话时，每次被问到这些问题，她的心总是“砰砰直跳”——即使在“家庭医生”体系中上海是最推荐的城市，但一些居民对此仍然知之甚少。
但她也知道整个事情的经过。 “一开始没有明确要求，大家都要签字。我们直接去居委会抄了名单，除了分开的，都签字了。”王静回忆，家庭医生项目刚推广时，为了将尽可能多的居民纳入服务范围，存在着居民被“打包签约”的可能。
当时，医院里几乎所有的全科医生都必须完成一定数量的合同。但近年来，该街道拆迁居民大量外流，签约进程难以推进。每当王静看到没有签合同的门诊病人时，她都会用一套固定的话来“动员”——“反正你先签就没关系，我把你的电话号码留给你，你可以有什么事情随时联系我。”为居民提供医疗服务。谈完需求后，通常三分之一的人会同意签署合同。
后来，动员范围扩大到常年在辖区工作的白领和跨地区到远郊上班的工人。
上海一家社区医院的家庭医生签约服务窗口。李昂 摄
往年，家庭医生合同可以在电脑上勾选后自动续签。但今年，据多家社区卫生服务中心反映，“由于系统升级，续费方式由自动续费改为每年续费”。 ”。
一起签订合同后，家庭医生们的心态悄然发生了变化。
“这次更新是为了揭露一些积累的问题，给家庭医生一个重新审视和填补空白的机会。”闵行区高级家庭医生陈菲表示，9月初她刚刚完成续约。 。
在陈飞的操作中，续约是分几步推进的。 “一开始，给每位患者发了一条信息，鼓励大家网上续签，这一轮大概能完成30%。剩下的老人或者不能上网的，是签约意向不明的居民，需要待我们一一确认。”
陈菲发现，有些病人签了好几年的合同，但对她来说还是陌生的。 “这次电话讨论续约事宜，是我第一次和他们沟通，这是我工作中需要改进的地方。”她解释道。让她印象深刻的是老年人和中青年群体的需求差异化。 “很多老人一收到续约的消息，就立刻给我打电话，想让我帮他们操作，因为他们怕自己被甩在后面。而很多年轻人听到续约的第一反应是续约的内容是：我平时不怎么生病，需要续约吗？”
在闵行区一条街道，为了尽快完成续签工作，社区医院聘请的家庭医生和第三方人员在工作日晚上八九点一一敲开居民家门。这一行为引起了部分居民的不满。家庭医生解释说，工作时间很难与居民就续约事宜进行仔细沟通。晚上上门的目的是为了更平静地向居民讲解家庭医生的服务细节。在这个因“家庭医生续约”而产生小摩擦的小区里，仍有居民没有报名。
与家庭医生签约时，年轻人“不付钱”，老年人“不理解”。这是除上海以外的许多城市的常态。
在社交媒体平台上，不少普通民众表达了对签约家庭医生的困惑。一名研究生突然收到短信，通知她已与学校所在城市的家庭医生签约，但联系电话为空；有家长表示，孩子在幼儿园带回了一份“家庭医生签约通知书”。被要求直接签字，但合同上的社区医院距离家有10公里；有些人从未听说过家庭医生，但收到签约通知后担心自己被“骗了”。
过于严格和超前的家庭医生服务规定和评价标准，也导致不少家庭医生在执行过程中“动作变形”。
6月，无锡市一家社区医院的家庭医生程毅突然接到领导通知，要求月底前至少报名30名新住院医师。他们还必须确保今年新签约的居民中有90%能够在明年续签合同。完成签约额度后，家庭医生每签约一名居民将获得67元的服务费。如果没有履行合同，将会被罚款。每失踪一名居民，扣除30元。
在“罚款”的压力下，程毅亲眼看到一些身为家庭医生的护士在体检时拿走老人的医保卡去签合同，而老人却毫不知情。成毅也赶在6月底前完成了30多人的新签约任务，基本都是她的家人、亲戚和同学。
张伟在浙江某社区卫生服务中心药房工作，同时也是一名家庭医生。她的单位会随机打电话对签约的居民进行“抽查”。只有全部答案都正确才算“成功”。如果没有人接听电话或直接挂断电话，则视为“失败”。如果成功率达到70%，合同服务费将“优惠30%”。如果成功率达不到60分的及格线，将扣除所有服务费。
2018年至2019年，华南农业大学公共管理学院副教授黄洋在广州市某社康中心进行参与式观察。他发现家庭医生会根据不同的人群特征有选择地提供一些服务。他们认为老人记忆力差、行动困难，不会及时告知老人体检或后续信息；同时，他们认为年轻人普遍身体健康，工作繁忙，因此在微信群中推送少量健康知识，以“应对式”的方式完成服务工作。
黄洋曾在广州多家社区医院进行过调研。照片由受访者提供
当不少本地家庭医生还在苦苦应对签约率的各种考核时，上海家庭医生已经将重点转向了强调“续约率”。这不是简单的“年度任务”的改变，而是家庭医生服务理念的重新洗牌。
根据2023年发布的《上海市社区卫生服务综合评价》，全市每个家庭医生平均服务人数为1340人，远低于全市2000人的上限。相对较高的医患比也是家庭医生的优势。条件是提升服务的前提。
88岁高龄的胡善莲和妻子也已在徐汇区斜土街社区卫生服务中心报名成为家庭医生。他在微信上向家庭医生描述了自己的健康状况、体检发现的慢性疾病以及多年来的异常指标。医生还在不同时期提出了更有建设性的健康管理建议。由此，他思考：是否会有更多像他一样非医疗专业人士的签约者，主动与家庭医生探讨自我健康管理并从中受益？
“当我去社区医院调查时，我发现家庭医生的考核任务非常繁重。早期家庭医生注重的是合同数量的积累，这并没有错。但现阶段，当我们谈论关于家庭医生，我们应该处于追求高质量服务的阶段。”胡善莲说道。
“我们一直很明确，强调续签率可以让家庭医生进一步梳理和了解已签约居民的情况，也可以让居民根据自己的医院选择家庭医生。” 6月，陈飞参加社区医院家庭医生续约动员工作。当时，我听到医院领导重申了此举的意义。
在这次续约工作之前，陈飞常常感到困惑：自己有近2000名签约居民，主动关心这么多居民是不现实的。他能为他们的健康做些什么？但她想不通，只能按照“老大”的节奏继续前行。
忙碌了近三个月的续约工作，陈飞似乎找到了一些办法——至少他应该去了解一下每一个签约的居民，这样他才能更好的区分出未来要重点关注的个人。 。 9月初，陈飞的家庭医生续约率超过90%。
黄阳当时调查的社区卫生服务中心会向居民发放家庭医生签约服务手册。照片由受访者提供
从“医生”到“服务者”
虽然这次续约工作对家庭医生没有明确的考核指标，但王静仍会尽力说服已搬出的居民先与她续约，如有变化再联系她解约。有的家庭医生干脆在合同开始时将直系亲属的家庭医生协议书过户到自己名下。
前几年强调签约率的政策导向，依然会无形中影响家庭医生续约的思路。 “竞争意识”、“服务意识”是记者在采访中经常听到上海家庭医生提到的词语。
“社区医生的表现不能完全用医疗标准来衡量，一个很重要的评价标准就是服务。”王静解释道。
从“医生”到“服务者”，回顾这一转变的时间线，王静发现，社区医院推行“家庭医生”服务的各个时间点都有很多交集。
20多年前，王静刚进医院时，在心血管内科工作。居民过去称社区医院为“地方医院”、“街道医院”。和各大医院的医生一样，王静当时的工作重点就是在心内科门诊收治各类患者。
直到2010年左右，情况发生了变化。在医院的统一安排下，王静参加了全科医生培训。她必须通过600小时的线下教学和300小时的实习，才能顺利毕业并获得全科医生资格。
王静清楚地记得，她上第一堂课的时候，有人递给她一本红色封面的课本，课本的标题上写着“家庭医生”三个字。书中说，“家庭医生是居民健康的守门人”。这是她第一次正式接触“家庭医生”的概念。 “我当时就意识到，培训全科医生是为了家庭医生服务的普及做准备。”
王静接受这次培训的时间也算领先全国，这与家庭医生制度率先在上海试点有很大关系。在胡善连的记忆中，上海在启动家庭医生工程之前，就已在社区医院全面推行个人健康档案管理。
2008年，上海长宁区周家桥社区卫生服务中心率先探索家庭医生模式。 2011年起，“家庭医生”签约服务政策在全国试点。 2016年，家庭医生制度在全国全面推行。
“这也与现阶段基层社区医疗机构模式的转变有关。现阶段社区卫生服务中心不仅要做医疗，还要做疾病预防、健康教育、疾病治疗、康复并履行公共卫生责任。”胡善莲解释道。
慢性病健康管理支持中心设立在上海社区医院。李昂 摄
社区医院黄洋当时正在调查。照片由受访者提供
于是，“家庭医生”体系成为连接众多基层医疗服务的一条“线索”——现在王静社区医院的医疗服务站已覆盖街道所有社区，有的服务站甚至就在社区附近。社区居委会。建立后，行动不便的居民可以直接在现场获得药品。
社区医生以门诊为主的工作模式彻底改变。社区医疗服务已成为家庭医生关注的重点。许多医生每周在医院和社区花费的时间几乎相等。
“到社区提供服务比坐在诊所要细致得多。比如你家医院的病人有特殊情况，或者社区里出生和死亡的人口变化，你根本就需要关注。”次”。王静描述道。
王静的同事贾宁1999年进入医院，一直负责“家庭床位”，为社区重点护理群体提供医疗服务。随着家庭医生服务的深入，每个社区医生手中的家庭病床数量增加了一倍，贾宁的家庭床位病人也从几个增加到十几个。 “现在，即使是70岁以下的老人身体健康，想申请家庭床位，我们也会考虑。”她说。
然而，几乎所有有能力的家庭医生都会觉得，与签约居民越接近，自己的私人时间就越有可能被占用。
“以前对病人来说，医生能留下联系方式就好了，现在每个家庭医生都有自己的签约居民微信群，病人有疑问可以直接在群里提问，他们会解答。”同时，医院中层干部也会加入各个签约住院医师群组，实时监控这些群组的活动。”
一天早上7点45分，贾宁家庭医生群里的一位患者询问医院是否有某种药品库存。她正好在吃饭，没有看到，群里一位负责医疗的领导立即对病人做出了回应。
尽管一些社区医院聘请第三方助理每天在群里发布门诊排班和处方信息，但居民仍然更愿意直接联系家庭医生。一些家庭医生也曾在半夜接到患者的咨询电话。
一些医生甚至收到了居民的短信，称想“聘请”她作为私人医生。 “家庭医生不是一个‘人’，而是一个‘系统’。”医生向病人解释。
胡善廉早年在英国留学时就接触了当地的家庭医生。 “除了紧急情况，生病了一定要找家庭医生诊断，他同意后才能转到上级医院。在这个制度下，家庭医生给病人看病”
“国内家庭医生借鉴了英美国家的一些做法，但为患者提供了更灵活的医疗选择。”胡善莲说道。
这两年，很多社区医生也发现，居民和家庭医生正在从彼此的陌生走向相互的了解。在“家庭医生力争覆盖全民”的目标下，更加细化的服务指导也在指导家庭医生落实服务。比如，这两年，上级特别鼓励社区医生发动居民，逐户签订合同。
迄今为止，合同覆盖范围的政策要求不断提高。 2022年3月，国家卫健委等六部委印发《关于推动家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，计划到2035年实现家庭医生签约服务覆盖率达到75%以上。到2023年底，上海常住居民合同签约率超过44%。 “从目前的数据来看，上海领先于其他城市。”胡善莲判断道。
面对艰巨的指标和日益严格的考核，每个家庭医生也必须提高“服务意识”，才能把病人留在医院。新家庭医生陈晓楠也在朝这个方向努力。 “我做家庭医生还不到一年，一开始医院会给我们800人左右的签约居民基数，也就是签约家庭医生人数上限的一半，剩下的签约居民需要我花了将近一年的时间才将人数从 800 人转变为 1,600 人。”
她曾在微信上收到一位70多岁阿姨的求助：孙女出国旅游，发高烧，买不到药。她利用微信远程指导他们按摩中医穴位、用冷毛巾进行物理降温，成功为孙女退烧。 “这样一来，老爷子的孙女将来也有可能成为我的签约居民。”陈晓南说道。
成为有吸引力的“看门人”
几年来，有一个问题经常困扰王静：“我们医院地处上海核心区，优质医疗资源密集，周围都是顶级三级医院，居民也有就医选择多，为什么要吸引居民来社区医院就诊？”
与此相对应的是胡善炼掌握的一组数据。 “从全国平均数据来看，超过40%的门急诊服务都在基层社区医院，但在上海，这个数字只有27%。”他解释说，一方面，这体现了上海大量优质医疗资源的虹吸效应。另一方面，也意味着本市的社区医院和家庭医生需要在医疗体系中进一步赋能。
“作为基层赋能的一个方面，上海现在正在加快推进社区医疗机构三中心建设，除了我们熟悉的社区卫生服务中心外，还要发展成为护理中心、康复中心、健康管理中心。 ”胡善连也曾表示，作为专家，他参加过基层医疗建设“三个中心”座谈会。
王静现在工作的社区卫生服务中心硬件设施丰富，远远超出了人们对社区医院的传统认知。在王静看来，这些亮点固然有价值，但家庭医生项目的吸引力关键在于基层医院能否提供大量常见病、慢性病药品，能否满足居民个性化医疗需求。
黄洋还认为，家庭医生服务面临的一个突出问题是：“有些服务项目与居民直接需求不匹配。家庭医生提供的一些服务过于基础，可替代性很强，比如慢性病随访时的血压。 、血糖等基本指标测量。”
在黄阳调查的广州一条街道上，一些家长希望社区医院为孩子的视力提供早期筛查和保健。不少女白领还提议引入乳腺癌、宫颈癌的筛查项目……然而，黄杨发现，社区医院现有的设备无法满足居民的需求。
“在基层医疗体系中，我们非常重视政府和社会的公益保障，这意味着社区卫生服务中心在我们国家医疗服务体系中的作用必须凸显。家庭医生不应该只提供医疗服务。” “对于居民来说，但看门人也必须是患者医疗费用的看门人。”胡善莲解释道。
黄洋还提到：“把居民首诊留在基层，可以大大减少国家整体医疗费用。”但对于居民来说，去社区医院首诊的最大障碍是“根据国家医疗行业采购要求，社区医院基本药物占比较大，难以采购高价进口”药物或先进的检查设备。”
上海一家社区医院的门诊大厅。李昂 摄
近年来，国家针对签约家庭医生的居民出台了多项便民政策，旨在“将首诊留在社区医院”。 2016年起实施的“延长处方”就是其中之一。 “延伸处方”是指签约居民到二级、三级医院就诊后，可以通过家庭医生直接获得上级医院的处方。处方按照社区医院医保比例结算，并通过快递直接送到家中。另外，一般处方周期在两周内，而“长处方”可以为慢性病患者开出4-12周的长期处方药。
去年，上海市医疗保险局等部门联合发布了《上海市医疗保险进一步支持社区卫生服务能力提升的若干措施》。其中一项明确规定：“基层药品按照甲类药品支付政策支付。基层医疗机构使用的医保目录中的乙类药品参照甲类药品支付。”
政策出台后，家庭医生要做更多的解释工作。 “同一种药，不同级别的医院支付的比例是不同的。三级医院有20%，我们有10%，延长处方有15%。”王静经常向居民分析社区医院配药的“性价比”。
但仅仅以“药品更全、更多、更便宜”为“诱饵”来吸引居民付费接受家庭医生服务是不够的，甚至可能引起部分居民的误解。今年2月，上海宝山区70岁的合同居民王忠利用续约的机会，“消灭”了原来的家庭医生。他的理由是：医生给他开降脂药时，他经常使用廉价的国产药。但王忠认为国产药“伤肝”，于是将合同换给了另一位愿意为他开进口药的社区医生。
“家庭医生只是挂个名字，开点药，谁能开我想要的药，我就跟谁签合同。”王重相信。
显然，家庭医生还需要更系统的政策支持甚至倾斜，让更多优质医疗资源真正下沉到社区，才有可能与签约居民实现“供需匹配”。
今年4月起，上海社区医院也有向上转诊的政策支持。上海市卫健委全面落实二三级医院门诊号码先行向基层医院开放政策，社区医生可比公众提前5天预约预约专家号家庭医生的患者。
“以前说是转诊，但实际上转不了，因为上级医院的转诊很少。”贾宁也能明显感受到政策支持的作用。拥有20多年的家庭床位服务经验，贾宁发现居民对家庭医生的信任也是建立在“社区拥有更多可用的医疗资源”的基础上。
82岁的陈桂兰是贾宁的卧床病人。她患有高血压、脑梗塞、心脏病等慢性病。贾宁每两周来她家一次，量血压、听心音、开药。每天贾宁来看望时，陈桂兰都会提前准备饮料，并整理好她需要开的药。她餐桌的玻璃板下压着一张纸，上面整齐地抄着十几个联系电话。孩子的最后两行列出了贾宁的号码。
信任归信任。有时遇到大病，陈桂兰还想找大医院的专家“定案”。
去年年初，陈桂兰首次被诊断出患有COVID-19，当时她的情况并不好。贾宁转介她到最近的三甲医院。门诊输液治疗两周后，她仍频繁出现低烧、胸闷、咳嗽等症状。考虑到“大医院人多、空气不太好”，她被转回社区医院。十几天来，她到全科、西医、康复科就诊，病情有所好转。但她仍然觉得“心脏恢复得很慢”，于是她到三甲医院的专科门诊就诊。
“我花了400元来进行注册。从不到下午1点到下午6点后，我进去听我的心5分钟，并开了高血压药，仅此而已。”她仍然记得这种医疗经验。还是新的。她没有得到预期的解决方案，而是回到了社区医院。
大型医院和社区医院之间的患者的主动双向流动已成为王王和其他人的司空见惯。
对于社区医生而言，可以治疗患者的程度可能不是能力问题，而是访问手机的差异。 Wang Jing记得社区医院最初很少为胃管和尿道导管提供家庭床咨询服务。随着家庭医生的培训成为标准化，并在医院中引入了医疗导管，“我有更多机会使用它们，我很快就变得熟练了。”
“有很多方法可以刺激家庭医生的主动性，例如为家庭医生在合同服务费中的薪水中合理的比例，建立家庭医生工作室，以便可以看到出色的全科医生；团队形式的医生允许具有平衡的一般医疗素质的医生和具有出色专业优势的家庭医生。 “胡香莱（Hu Shanlian）发现，近年来，社区医疗保健的趋势发生了一些变化，强调了主要医疗服务，同时更加关注社区医疗服务。各级专业水平的建设。
在“破坏和重建”居民对社区医院的固有想法的过程中，社区医院也欢迎了一群忠实的患者迷。 “很多时候，患者非常担心社区医院转诊给高级医院的便利性。实际上，高级医院的医生还应该有意识地指导患者患有更稳定的病情的患者来治疗社区医院。过去两年，我确实看到越来越多的专家正在做这种指导，”王吉分析。
“现在，患者在中学和三级医院的诊断和治疗信息可以进一步进入基层社区医院。这对于将居民保留社区医疗系统的治疗非常重要，但尚未完全实现。” Hu Shanlian提醒。
让更多的人在社区医院接受医疗治疗也是家庭医生“维持”国家医疗资金的评估项目之一。最后，在激励评估系统下，将对脚脚投票的患者的结果将进行量化。
近年来，上海社区医院的家庭医生受到年终评估的约束。基于诸如合同签署率，合并咨询率和合同履行率之类的指标，它们被分为ABC级别，并给予相应的补贴。差异最多可能是数千人民币。
在2016年，国务院医学改革办公室发表的“指导有关促进家庭医生签约服务的意见”和其他人强调，“有条件的地区可以探索以人均为基础为合同居民支付门诊资金的，从而为家庭医生的成本控制角色。
“坦率地说，不允许居民盲目寻求医疗，导致浪费资源。假设居民在签订合同的第二年患有主要疾病，与去年相比，医疗费用大大增加，他们没有选择在上级医院签署合同的医生，这会导致我在这一地区的分数膨胀。
“在遇到这种情况时，我只能尽可能多地纠正它。” Chen Fei的补救措施是迅速将患者合同投资组合中的上级医院更改为实际医院。
在她在社区医院工作的第29年，王吉逐渐意识到家庭医生作为“看门人”的真正含义：“家庭医生的工作仍然以结果为导向，这取决于是否取决于只要球击中球门柱，您的进球是不可能的。
（根据受访者的要求，本文中的家庭医生和患者都是假名，除了Wang Zhong）
评论（0）