10月9日,山东省医疗保障局在其官网通报了4起违规使用医保资金的典型案例。
上河市精神病医院违规使用医保资金案。 2021年7月1日至2022年12月31日,上河精神病医院多收费、重复收费,将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算,涉及违法金额327579.68元。 。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,济南市商河县医保部门依法依规追回医疗保险基金327,579.68元,并处以处行政罚款327,579.68元。
莱西市延年综合诊所违规使用医保资金案。 2019年至2023年,莱西市延年综合诊所扣押参保人员有效医疗保险凭证,伪造心电图,违反用药管理规定,超出限定使用范围,无适应症、过量、重复用药,超过《医疗机构规定》在《医疗机构执业许可证》允许的范围内开展医疗服务,存在药品账目不符、购销库存不符、不符合慢性病、特殊病门诊诊疗等问题。 《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》医保部门决定追回违法医保基金339,409.79元并终止。办理医疗保险服务协议。涉嫌保险诈骗的线索已移交公安部门处理。对疑似超出执业范围的诊疗服务等问题,将移交卫生部门处理。
淄博市参保人邹某某涉嫌超额购买药品、重复购买药品,骗取医保资金。参保人邹某某短时间内到不同定点医疗机构就诊,通过不同医生开出过量的他克莫司、熊去氧胆酸等药品处方。仅2024年第一季度,邹某共购买熊去氧胆酸206盒(约1170天处方药)、113盒他克莫司(约500天处方药)、311盒谷胱甘肽(约1170天处方药)。淄博市处方药)。大约相当于 930 天的处方药)。邹某某多次、超量购买药品,严重涉嫌倒卖药品、骗取医保基金。淄博市医保局已将此案线索移交给公安机关,目前公安机关正在调查中。
台儿庄区参保居民陈某某涉嫌骗取医保资金罪。参保居民陈某某隐瞒外伤系第三者造成的事实,伪造住院病历,获取医疗保险报销71951.2元。根据《医疗保障基金使用监督管理规定》,枣庄市台儿庄区医保部门责令陈某退回医保基金71951.20元,暂停其网上报销6个月,并责令陈某退还医保基金71951.20元。将其涉嫌犯罪的线索移交给公安部门查处。
报告指出,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。一些定点医疗机构和参保人员违法违规使用医保资金,危害人民群众医疗保障切身利益。全省各级医保部门加强对医保资金使用的常态化监管,依法查处违法违规使用医保资金的行为,严厉打击和惩治诈骗、诈骗保险等行为。坚决维护医保资金安全。
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