2023年9月7日15时35分左右，内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗一鼎生态农业发展有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成10人死亡，3人受伤。截至2024年4月，事故造成直接经济损失3394.14万元。
近日，内蒙古自治区应急管理厅网站发布了该事故的调查报告。
经调查认定，鄂尔多斯杭锦旗益鼎生态农业开发有限公司“9.7”重大高压天然气泄漏事故，是违法更改压力管道远传压力变送器位置、主管道与火炬管道连接处及测压装置压力短接管严重堵塞、设备维护保养不善、操作人员违章指挥、违章操作、现场大量聚集、主管道内介质压力较高时拆除阀盖，导致管道高压粗合成气瞬时泄漏喷溅而引发的重大生产安全责任事故。
事故基本情况
1、事故单位：鄂尔多斯市伊鼎生态农业发展有限公司，由伊利清洁能源有限公司与山东能源集团西北矿业有限公司合资成立，主要产品生产能力为30万吨/年合成氨、52万吨/年尿素。
2、母公司：亿利清洁能源有限公司。亿利清洁能源有限公司下设库布其产业事业部，负责协调管理亿定公司等四家公司的安全生产经营工作，事业部人员由四家公司部分管理人员组成。亿利清洁能源有限公司是亿利资源集团有限公司控股子公司。
3、检修单位：内蒙古库布其新能源装备制造工程有限公司。
4.特种设备检测单位：中国特种设备检测研究院。
事故是如何发生的
2023年8月17日，一鼎生态农业发展有限公司编制了总体停产方案及设备检修单项计划报杭锦旗应急管理局。计划大修时间为8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日，系统按计划停产进行年度大修。停产前，事故管道压力表、压力变送器均正常。9月5日，一鼎公司开始投料试运行。
9月7日 00:36
气化炉B点火启动，凌晨4时23分，气化炉B加煤，气化炉开始升温升压，上午9时22分左右，气化炉洗塔出口压力显示3.06MPa，温度显示154.72℃，化肥厂副厂长杨亮安排人员组织气化改供气。
大约11点
科长齐仁堂发现远传压力变送器（1210PI0001）显示0MPa，未正常升压，杨亮安排他切换放空阀门，确认粗合成气输送畅通。齐仁堂指挥人员关闭放空阀门，远传压力变送器上压力显示3.11MPa。打开放空阀门，压力会迅速下降，如此反复三次，12时12分02秒，第三次打开阀门，压力显示0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa。直至事故发生时，放空阀门始终处于开启状态，压力显示0MPa。期间，现场人员李龙多次用手触摸放空管，确认温度正常。杨亮安排几人对调节阀（17PV2004）和事故阀（17MV2017）进行反复切换、确认状态，查找故障点。
大约 12 点
杨亮误判紧急阀故障，造成截流，使粗合成气不能正常送入转化工序。向化肥厂厂长刘刚、事业部副总经理周宇汇报情况后，周宇决定安排停机检修。12时33分24秒，杨亮回到中控室按下停机按钮，气化系统停机。13时31分，气化炉洗涤器（17PT2013）出口压力降至0.25MPa，经氮气吹扫3次，14时10分，压力值显示0MPa。
14:30
设备制造公司总经理李鹏组织检修工任伟等人对事故阀门进行检查。任伟随后组织工人吴能奇、门贵军开始拆除事故阀盖。当螺栓拆除一半时，王康辉、荆洪文、刘小刚、刘旺杰、高亚峰等5名临时工到场安装龙门架、挂上防坠链，继续拆除剩余螺栓。违反《设备管线拆除导则》的相关要求，螺栓全部拆除后，事故阀盖无法拆除。在此过程中，刘刚到达现场。此时，平台上共有10个人。
14:45
杨亮到达现场后，根据气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS指示、就地压力表（17PG2002）读数、远传压力变送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，判断系统内无气体压力。观察现场情况后，他让任伟拿来撬棍，撬开事故阀盖。任伟拿回撬棍，杨亮开始撬开阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯培云独自一人到达现场。此时，平台上共有12个人。
15:10 至 33:00
安全员柴富、调度员王家齐、工程师张飞、机动部副经理魏建、副总经理周宇、法人代表康杰等相继到达现场，此时站台上共有18人。
15:34
正在其他区域作业的气化车间四班组长胡薇薇和现场检查员白永飞，从对讲机里听到杨亮需要便携式气体检测仪，便赶到现场，把检测仪交给了杨亮。当时，平台上共有20多人。
15:35
杨亮手握事故阀盖，指挥现场人员操作液压膨胀器4至5次，随即高压气体喷涌而出，现场操作阀门的人员被气体冲击，撞上北侧护栏后坠落身亡，冲击波还造成事故阀侧人员受伤。
事故使事故阀门的阀盖、阀杆、阀板（共重556kg）被高速抛向北侧，第一落地点水平距离89.4m，第二落地点水平距离112.4m。围栏立杆折断，损坏围栏长度7.6m、高度1.1m。事故阀门的电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落在平台北方向的地面上。阀门北侧管道弯头下部保温层受气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀门背面（南侧）未受事故损坏。
事故发生后场景
直接原因
事故管道远传压力变送器位置违规改变，主管道与火炬管道连接处及就地压力表、远传压力变送器压力接头严重堵塞，就地压力表、远传压力变送器显示失真，操作人员在主管道介质压力较高时误判、拆除阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬时泄漏喷出，现场聚集大量操作人员，导致伤亡事故扩大，造成重大人员伤亡。
对相关责任人处理建议
（一）因死亡免于追究责任的人员（6人）
1、任伟，设备制造公司检修分公司副主任、一鼎公司化肥分公司重大检修项目负责人。
2、李鹏，装备制造公司总经理、公司安全生产主要责任人。
3、柴福，一鼎公司安全员，负责气化、净化设备安全管理。
4、杨亮，一鼎公司化肥厂副厂长，负责气化、净化厂的安全管理工作。
5、宜鼎公司法定代表人、总经理康杰担任宜力清洁能源公司事业部安全副总经理，同时履行宜鼎公司安全总监职务，是公司安全生产第一责任人。
6、周宇，伊犁清洁能源公司事业部副总经理、伊鼎公司副总经理，分管肥料厂。
（二）被司法机关采取强制措施的人员（7人）
1、王刚军，装备制造公司安全管理部安全工程师，负责公司安全生产管理工作。
2、设备制造公司生产部（检修运输）副经理、检修分公司主任张海龙负责协调一鼎公司的检修工作。
3.郝来江，装备制造公司安全总监。
4、一鼎公司化肥厂长、特种设备安全总监刘刚。
5、伊利清洁能源公司事业部、伊鼎公司安全管理部副经理王波。
6、伊利清洁能源公司事业部副总经理、伊鼎公司名义上的安全总监贾让平（实际由康杰担任）。
7、高志军，伊利清洁能源公司事业部总经理，负责事业部全面工作。
此外，还建议对装备制造公司安全负责人，伊鼎公司工艺工程师、安全工程师，中特检院鄂尔多斯区域负责人、项目负责人，伊利清洁能源公司安全总监、总经理、董事长等15人给予行政处分。
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