2023年8月31日17时25分左右，辽宁省盘锦市盘山县石新镇盘锦德润商贸有限公司车间酸洗池发生中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约430万元。
近日，盘锦应急管理局发布事故调查报告显示，盘锦德润商贸有限公司“8·31”重大中毒事故，是因公司未落实安全生产主体责任，酸洗池废水含有大量硫化氢，以及员工违章操作、盲目救援，未采取有效安全防护措施，引发的重大安全生产责任事故。
德润公司建立了安全生产规章制度和全员安全生产责任制，但对危险有害因素识别不准确。公司未设置安全管理机构，公司安全管理工作由李春山（德润公司实际控制人）负责。在教育培训方面，虽然制定了2023年安全教育培训计划，但只有部分人员参加了培训，有限空间培训考试也只有部分人员参加了培训。公司制定了《有限空间作业现场处置预案》，并于2023年8月10日组织了酸洗池硫化氢中毒应急救援演练，但演练时仅使用了气体半面罩，没有配备防止硫化氢中毒的隔离防毒面具等应急救援设备。
01
事故是如何发生的
2023年8月31日上午，德润公司实际控制人李春山安排张国庆、刘爱军、王吉将车间酸洗池废水抽走。
16时50分左右，张国庆（第一人）沿铁梯下入酸洗池疏通水泵堵塞物，本人中毒晕倒在池中；刘爱军（第二人）下池救人张国庆，本人也中毒晕倒在池中；王吉（第三人）见状，站在酸洗池梯子上呼救，随后下池救人，本人也中毒晕倒在池中；此时，李春山等人员来到酸洗池，王喜来（第四人）准备下池救人，李春山让他系好绳子再下去，但王喜来不顾劝阻，顺着铁梯下了4-5个台阶，坠入池中，当场中毒晕倒。
17时30分，德润公司李春山组织现场相关人员用绳索通过杆子套在池内人员身上，打捞出1人；用同样的方法，17时41分，腌制池内其余3人相继被打捞出。经120医护人员到场救治，张国庆、刘爱军、王吉、王喜来均已无生命体征。
工厂布局
02
事故直接原因
酸洗池抽污过程中，作业人员未采取有效防治措施，进入酸洗池内清理堵塞泵的杂物，池内污水（泥）被搅动后释放出大量硫化氢，达到可立即威胁生命健康的浓度，导致事故发生。救援人员未采取正确的安全防护措施，盲目救援，使事故进一步扩大。
1、工作场所硫化氢气体浓度严重超标，酸洗池高盐污水已有一个多月未得到有效排放，池内污水中含有萝卜植物残渣，在微生物异化作用下，污水（泥）中含有大量硫化氢。
2、操作人员违规操作，不按操作规程作业。在抽污作业过程中，污水泵堵塞，操作人员张国清未用绳索将泵拉出清理，未采取任何防护措施，违反密闭空间操作规程进入酸洗槽，未通风、未检查作业现场，未根据现场作业危险性佩戴呼吸防护设备，吸入污水中逸出的高浓度硫化氢有毒气体中毒死亡。
3、盲目施救，未做好防护措施，造成人员伤亡增多。救援人员刘爱军、王吉、王喜来未对有毒有害气体进行检测，未穿戴个人安全防护用品，擅自进入水池，中毒身亡。
车间事故酸洗池图片
03
间接原因分析
1、德润公司安全生产主体责任未落实到位。
安全教育培训不到位，受限空间作业管理规定未落实，应急处置能力不足，受限空间危险源辨识不准确，未给作业人员配备污水作业所需的检测设备和个人防护用品。
2、事故发生后，公司现场应急处置不当。
救援未按照应急救援演习要求开展，未配备符合要求的应急救援设备，现场处置措施不力，导致发生次生事故。
3.地方政府和相关监管部门监督管理职责履行不力。
安全生产监管存在漏洞，安全风险防控和安全隐患整改不到位，农业农村部门对密闭空间作业监管不到位，应急部门督导不到位。
04
事故处理单位存在的主要问题
德润公司未按照《安全生产法》的有关规定履行安全生产主体责任，未进行充分的安全生产教育培训，未准确识别受限空间危险因素，未严格教育和督促员工严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，未正确识别危险隐患，未配备符合要求的应急救援设备，未有效开展受限空间作业应急预案演练，作业时未设置督导人员，救援措施组织不当。
05
被司法机关采取强制措施的人员
李春山，男，德润公司实际控制人（主要负责人），负责公司生产经营工作。未依法履行主要负责人安全生产职责，未对单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有主要责任。涉嫌犯罪，于2023年9月1日被公安机关依法采取强制措施。
06
对事故相关责任人员及单位给予行政处罚的建议
1.李航，男，德润公司法定代表人，未按照《安全生产法》的规定履行主要负责人安全管理职责，未对单位安全生产工作进行监督检查，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十五条第二款的规定，建议盘山县应急管理局对其予以行政处罚。
2.盘锦德润商贸有限公司。该公司未履行主体责任，未按要求对员工进行安全教育培训，未教育、督促员工严格执行公司安全规章制度、安全操作规程，未深入排查隐患，未及时发现、消除事故隐患，未配备符合要求的应急救援设备，未有效开展有限空间应急预案演练，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定，建议由盘山县应急管理局予以行政处罚。
07
事故的主要教训
安全生产意识淡薄
事故企业未充分吸取全国屡屡发生的受限空间中毒、窒息事故的惨痛教训，未对作业环境进行风险辨识分析，未充分识别危险危害因素并采取措施消除和控制隐患。
缺乏安全教育和培训
事故发生企业未按要求开展安全教育培训，导致现场人员未能充分了解和掌握危险因素和安全注意事项，缺乏必要的应急处置知识和技能。
地方监管责任未落到实处
石新镇政府未全面贯彻落实国家安全生产法律法规和有关决策部署，对辖区内泡菜企业安全监管重要性认识不足，未落实和有效落实安全生产领导责任，未有效督促事故企业落实安全生产主体责任。
行业安全监管缺失
有关部门对职业安全健康法关于“三个控制、三个必须”的要求理解不深刻，对《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》等文件落实不力，重大事故隐患排查整改2023行动不全面、不细致，对事故企业的安全监管不到位。
密闭空间作业事故时有发生
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