2024年6月4日凌晨1时54分,42109次货物列车到达黑龙江省佳木斯市绥嘉线汤原站330公里599米位置时,与正在进行轨道维修作业的工人相撞,造成6人死亡,构成重大铁路交通事故。
7月31日,国家铁路局发布关于绥嘉线42109次货物列车与客车相撞重大铁路交通事故调查处理的通知。根据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条、《铁路交通事故调查处理规则》第十条、第六十八条的规定,该事故为重大铁路交通事故,属于责任事故。
依据《铁路交通事故调查处理规则》第五十四条、第六十八条、第七十一条的规定,认定中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨养路机械段对事故负主要责任,中铁二十三局集团第二工程有限公司对事故负次要责任;追究中铁哈尔滨局集团有限公司佳木斯养路段管理责任。
事故概况:
2024年6月4日凌晨1时25分,哈工机械段机械化筛分一车间工长温某、班组长薛某组织3名安全员(劳务人员)、14名工人(劳务人员)到达汤原站随家上线330公里700米封闭管网路肩等候施工;1时45分接到施工封锁令通知后,误认作业地点,19名作业队成员越过上线,在畅通的下线道路上开展线路整理工作。
1时54分28秒,南岔开往佳木斯站的42109次货运列车以75公里/小时的速度通过汤原站一号轨道,司机发现前方线路上有工人后,采取紧急制动措施,1时54分31秒,列车在制动过程中与330公里599米处的工人相撞,造成6人死亡。
事故发生后,沈阳铁路监督管理局依据相关法律法规组织事故调查组,查明事故经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失和相关单位情况,认定事故性质和责任,提出事故整改和预防措施建议。
事故原因:
1. 直接原因
错误认定施工作业地点。哈尔滨工程机械段机械化筛分车间一班组长温工、薛班长、安全员王工、李工、张工违反《安全生产法》《铁路运营线路施工安全管理办法》《常规铁路工程安全规则》等法律法规和铁路安全生产规章制度,未履行岗位安全职责,上线越线时未与车站联络员联系确认,在未认定线路类型、未确认作业地点的情况下,违法组织、带领工人上路作业。
列车线路判断错误。哈工机械段第一机械化清选车间工长文某、班组长薛某违规操作,未督促安全员仔细查看,及时纠正安全员位置不当;安全员王某、李某、张某违反《普通铁路工程安全规程》,盲目认为作业队处于堵塞线路,未进行认真瞭望,未认真确认线路列车运行状况。
施工管理缺失。中铁二十三局集团第二工程有限公司未按照合同约定派出安全管理人员组织施工,未将施工作业内容、范围、注意事项传达到每位职工,作业前未组织好劳动者分工。
2. 管理原因
施工经理未尽职尽责。机械化清理筛分一车间副主任刘某违反安全生产法第五十七条规定,未履行安全生产总责任,未认真履行施工现场组织指挥职责。
哈工机段施工组织混乱,事发当天改变施工计划和工作内容后,未评估安全风险,未制定管控措施,在对线路设备不熟悉的区域施工,施工工地计划中缺少上下道位置、交叉线位置等重点内容,未认真组织安全技术交底会和工前现场布置会,施工安全交底不深入,派出、安排无资质劳务人员担任安全员,施工现场失控。
中铁二十三局集团第二工程有限公司履行职责不力,未认真履行相关法律和合同约定,违反《国铁集团铁路运营线建设管理办法》(铁调[2021]160号)第一百一十七条规定,违法分包,未落实劳务人员安全生产教育培训和管理责任。
佳木斯养护段未尽到营运线施工监控责任,未派熟悉业务的人员对涉及行车安全的各施工环节进行全过程监督检查,也未安排人员对事故发生地的施工队伍进行施工监控。
责任认定:
(一)被追究刑事责任的人员(4人):
施工经理、机械化筛分一车间副主任刘某、筛分组长薛某、安全员李某、张某已被公安机关依法批准逮捕。
鉴于工长文某、安全员王某在事故中死亡,故其不承担责任。
(二)受到行政处分的人员(21人)
中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委副书记、董事、总经理受到行政警告处分。
中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委委员、副总经理(分管工业、电力工作)受到行政严重警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨土木工程机械段科长被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段党委书记被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨土木工程机械段分管生产工作的副科长被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨土木工程机械段分管安全工作的副科长被给予撤职、行政严重警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司工程部主任被给予撤职、行政严重警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司工程部副主任被给予撤职、行政严重警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段机械化筛分一车间主任被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段机械化筛分一车间支部书记被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段机械化筛分一车间副主任、分管副主任被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段技术科科长被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段安全科科长被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段技术科一名工程师受到行政严重警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工程机械段安全科一名工程师受到行政严重警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司工程部建设科科长被行政免职。
中铁哈尔滨局集团有限公司工程部安全道口段副段长(段长职缺),受到行政免职处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司佳木斯检修段常速检修副段长,受到行政警告处分。
中铁哈尔滨局集团有限公司建设部分管工程管理的副主任受到行政警告处分。
中铁二十三局集团第二工程有限公司副总经理受到行政警告处分。
中铁二十三局集团第二工程有限公司总经理助理、项目经理受到行政警告处分。
(总台央视记者 张益新)
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