被视为老百姓“救命钱”的国家医保基金，却通过“雾里看花”变成了“提款机”，流入了一些不法分子的腰包。
某民营医院经营者利用医院门诊部虚开中药饮片、邀请值班医生看病，为符合门诊特惠（门诊特殊疾病）条件的患者虚开处方或治疗项目，患者白白刷医保卡，不吃药、不治疗，事后按照协议约定，医院经营者、医生、患者按比例分成。
此前，天津市和平区人民法院公布了多起“啃”国家医保基金的“大老鼠”案件。2021年至2023年，该院共审理医保诈骗案件318起，涉案金额共计3523万余元，追缴赃款2650余万元。
在一些不法分子眼中，老百姓的“看病钱”就如同“唐僧肉”，随着近年来医保基金监管不断加强，全国各地抓获的保险诈骗“大佬”越来越多。
最高人民法院、最高人民检察院和公安部3月份发布的数据显示，2023年，全国共查处违法犯罪分子32690名，破获医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个。
2021年至2023年，公安部会同国家医保局、国家卫生健康委等部门继续开展医保诈骗等犯罪专项打击行动。强力打击之下，一些“明目张胆”的保险诈骗行为得到有效遏制，但部分保险诈骗行为从前台转移到后台，医保资金“外泄”现象仍然存在。
今年全国两会前，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保诈骗刑事案件若干问题的指导意见》，“两高”发布了8起依法惩治医保诈骗犯罪的典型案例。
天津市和平区人民法院法官李嘉分析，医保诈骗案件主要有两种类型：一是被告具备资格但不吃药，却开具虚假处方的药品；二是被告没有资格却开具虚假处方的药品。“所谓资格，是指被告的疾病是否符合享受特殊门诊报销待遇的疾病标准。”李嘉解释道。
第一起案件为医院经营者与医务人员合谋骗取医保基金。李嘉法官表示，该案作案时间较长，犯罪金额达570余万元；涉案人员众多，分工明确，持卡人达200余人。经审理，两名主犯分别被判处有期徒刑14年，并处罚金150万元、100万元。
另一起在职医生诈骗案中，魏医生利用其本人及亲属取得特许行医资格的医保卡，多次开具假药，并推荐多人开具假药，将违法所得分走，其本人则通过抽佣牟利。李佳称，作为一名医务工作者，其行为严重违背医德医风。被告人魏医生被判处有期徒刑六年，并处罚金人民币六万元。
更为常见的情况是，有些人明知自己或者他人没有生病，利用他人伪造医疗证明文件，取得虚假入院、续签，以骗取医保资金。
闫某诈骗案中，闫某为多人办理假门特惠，与其同伙刘某等人共同作案，涉案金额达60余万元。鉴于闫某长期不法诈骗，主观恶意明显，且拒不退赃、赔偿损失，一审判处其有期徒刑十年，并处罚金人民币十二万元。
李嘉认为，上述案件以震慑一些严重违法犯罪的医疗机构、医生和个人为切入点，依法严厉打击此类违法犯罪行为，维护公众利益。
近年来，我国不断加大监管力度，建立了日常检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家评审相结合多形式检查体系。
今年以来，严厉打击诈骗、保险诈骗等违法犯罪行为，呈现加强基金监管高压态势。
今年4月，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合开展医保基金违法违规问题专项整治。5月底，国家卫生健康委等14个部门印发《2024年纠正药品购销和医疗服务领域不正之风工作要点》，再次强调要加强医保基金监管，保持打击骗保骗保的高压态势。
为了让机构监管“长出牙齿”，医保基金监管方式也在不断迭代演变。
天津市和平区人民法院发布的《2023年医保诈骗案件刑事审判白皮书》显示，近年来，随着监管技术的提升，监管部门通过“大数据”筛选出大量医保诈骗线索，移送医保局、公安等部门。由于加大检查力度，法院受理的医保诈骗案件数量逐年增多。
2023年，天津市和平区人民法院发布5条司法建议，并收到相关部门的回复。天津市医疗保障局在回复中特别提到，要探索新的监管模式，优化监控体系，开放40个智能监管子系统监控功能共享权限，分6批向268家数据略有异常的定点医疗机构发送问询函，及时规范诊疗，避免资金流失；织密监管网络，开发推广统一的视频监控平台，2023年完成与793家机构对接。同时，积极推进医保基金智能审核监控知识库、规则库建设，邀请多领域专家完成论证。构建反欺诈数据模型成为监管的重要手段，通过对已建成的智能场景监控数据进行整合分析，研发大数据监管模型，提高反欺诈识别的精准度和效率。
据悉，目前，国家医保局正在运用各类大数据模型，对可疑数据线索进行筛查分析，加强医院端的事前提醒、经办端的事中审核、管理端的事后监管，构建覆盖全过程、全领域、全链条的大数据监管主线。
评论（0）